Demande d'offre de tarification auto.

Veuillez remplir tous les champs, de manière à ce que nous disposions de toutes les informations, afin de vous remettre une offre de tarification auto.


La personne qui souhaite être assurée est : *
Titre : *
Prénom / Nom : *
Nr d'entreprise :
Adresse : *
Statut professionnel *
Date de naissance: *
Téléphone ou Gsm *
-
E-mail: *
Date d'obtention du permis de conduire : *
Type de permis de conduire : *
Marque : *
Modèle : *
Carburant *
Genre *
Puissance du véhicule en KW: *
Date de première mise en circulation du véhicule ou en cas de nouveau véhicule, la date approximative de livraison : *
Degré Bonus-Malus : *
Etes-vous le conducteur principal? *
Quel est l'usage de votre véhicule? *
Combien de km parcourez-vous par an ? *
La nuit, votre véhicule se trouve dans un garage fermé ? *
Le véhicule à assurer sera-t-il conduit par un autre conducteur de moins de 23 ans durant les nuits (entre 23h00 et 6h00) de vendredi, samedi et/ou dimanche ainsi que les nuits qui précèdent et suivent les jours fériés légaux ? *
Votre compagnie d'assurance actuelle : *

Le conducteur principal a-t-il eu ou subi durant les 5 dernières années un ou plusieurs :


Accident(s) en tort ou sans partie adverse ? *
Expliquez les circonstances:
Vol(s) ou tentative(s) de vol ? *
Retrait(s) ou suspension(s) du permis de conduire ? *
Suspension, résiliation ou annulation du contrat d'assurance par une compagnie ? *
Pourquoi :
Vos besoins : *
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